Bilimsel araştırmalarda kanıta dayalı yaklaşım gereği, elde edilen bulguların güvenilirliği araştırma tasarımının niteliğine göre hiyerarşik bir düzende değerlendirilir[1].
Farklı araştırma tiplerinden (örneğin sistematik derleme, meta-analiz, randomize kontrollü çalışma, gözlemsel araştırma, hayvan deneyleri, uzman görüşleri) elde edilen bulguların kanıt güçleri birbirinden farklıdır[2].
Genel olarak, kanıt piramidinin en üst basamaklarında yöntemolojik olarak en güçlü ve bias riski en düşük çalışmalar yer alırken, alt basamaklara indikçe sistematik zayıflıklar ve önyargı riski artar[1].
Meta-Analizler
Meta-analiz, belirli bir araştırma sorusu etrafında yapılmış bağımsız çalışmaların sonuçlarını istatistiksel tekniklerle bir araya getiren ve bir birleştirilmiş etki büyüklüğü ortaya koyan çalışmalardır.
Aynı konu üzerine farklı zaman ve yerlerde gerçekleştirilmiş uygun nitelikteki araştırmaları, önceden tanımlanmış ölçütlerle seçerek nicel olarak sentezlediği için bilimsel kanıt piramidinin en üst basamağında yer alır ve en güçlü kanıt düzeyini sağlar[3].
Meta-analizler genellikle bir sistematik derleme sürecinin parçası olarak yürütülür; benzer tasarımlı çalışmaların verilerini birleştirip analiz ederek yoğunlaştırılmış sonuçlar sunarlar, böylece araştırmacılar için genel eğilimleri yorumlamak daha kolay hale gelir[4]. .
Sistematik Derlemeler
Sistematik derleme, belirlenmiş bir konu hakkında yapılmış tüm nitelikli araştırmaları kapsamlı ve tarafsız bir şekilde tarayıp değerlendiren, metodolojik olarak yapılandırılmış derleme çalışmasıdır.
Bu yaklaşım, belirli bir araştırma sorusuna yanıt ararken literatürdeki yayınları önceden tanımlanmış kriterlere göre seçer, bulguları sentezler ve gerekirse meta-analiz ile nicel bir özet sunar.
Kanıt piramidinde meta-analizlerle birlikte en üst sırada yer alan sistematik derlemeler, belli bir konuda mevcut en iyi kanıtları topluca ortaya koymaları nedeniyle değerli kabul edilir[6][1].
Sistematik derlemelere genellikle, bir konuda çok sayıda birincil çalışma yayınlandığında ve bu çalışmaların sonuçlarında belirsizlik veya çeşitlilik söz konusu olduğunda başvurulur.
Bu derlemeler, bir konudaki araştırmalarında literatürdeki
boşlukları ve araştırma eğilimlerini saptamak, gelecekteki çalışmalara yön
vermek ve kanıta dayalı uygulamalara temel oluşturmak açısından kritik bir rol
oynar.
Randomize Kontrollü
Çalışmalar (RKÇ)
Randomize kontrollü çalışma (RCT), deneklerin rastgele olarak en az iki gruba (müdahale ve kontrol grupları) ayrıldığı ve bir müdahalenin etkisinin kontrollü koşullarda değerlendirildiği deneysel araştırma tasarımıdır.
Rastgele (random) atama sayesinde olası karıştırıcı faktörlerin dağılımı dengelenir ve yalnızca uygulanan müdahalenin etkisi ölçülür; böylece yanlılık riski en aza indirilerek neden-sonuç ilişkisine dair en güvenilir birincil kanıt elde edilir[8].
Kanıt düzeyi bakımından RCT’ler, tek tek uygulandıklarında sistematik derleme/meta-analizlerin hemen altındaki basamakta yer alır ve klinik soruların yanıtlanmasında altın standart kabul edilirler[1] .
Her araştırma sorusu RCT ile yanıtlanamayabilir; etik veya pratik zorluklar nedeniyle RCT uygulanamadığı durumlarda daha alt düzey kanıt sağlayan tasarımlara başvurmak gerekebilir. Uygulanabildiği her durumda ise, özellikle nedensel etkiyi ölçmek amacıyla RCT’ler tercih edilmelidir; çünkü doğru tasarlandıklarında ve yeterli örneklemle yürütüldüklerinde, sağlık okuryazarlığı müdahalelerinin gerçekten istenen sonucu verip vermediğini en güvenilir şekilde gösterebilen yöntem RCT’dir.
Gözlemsel Çalışmalar
(Kohort, Vaka-Kontrol ve Kesitsel Araştırmalar)
Gözlemsel çalışmalar, araştırmacının değişkenler üzerinde deneysel bir müdahalede bulunmadığı, bunun yerine mevcut durumu veya doğal değişimleri gözlemleyerek ilişkileri incelediği analitik veya tanımlayıcı araştırma tasarımlarıdır.
Kanıt hiyerarşisinde, gözlemsel tasarımlar RCT’lerin altında yer alır; zira bu çalışmalarda gruplar rastgele oluşturulmaz ve dış etkenlerin kontrolü sınırlıdır, bu da nedensel yorum yapma gücünü azaltır.
Bununla birlikte, etik veya lojistik nedenlerle RCT yapılamayan durumlarda ve geniş popülasyonlarda tarama yapmak gerektiğinde gözlemsel çalışmalar vazgeçilmez öneme sahiptir.
Gözlemsel
çalışmalar kendi içinde kohort, vaka-kontrol ve kesitsel gibi alt
türlere ayrılır:
- Kohort (izlem) çalışmaları: Belirli bir başlangıç özelliklerine göre tanımlanmış bir grup bireyin (kohortun) uzun dönemli izlemini içerir. Uzun süreli takip sayesinde sebep-sonuç ilişkisine RCT’ye kıyasla daha düşük güvenilirlikle de olsa ışık tutabilir. Sağlık bilimlerinde sigara kullanımı ile akciğer kanseri arasındaki ilişkinin yıllarca süren prospektif kohortlarla gösterilmesi klasik bir örnektir[10].
- Vaka-Kontrol çalışmaları: Belirli bir sonuç (örneğin bir hastalık veya istenmeyen sağlık sonucu) açısından vaka grubundaki bireyler ile bu sonucun görülmediği kontrol grubundaki bireylerin geriye dönük olarak karşılaştırıldığı çalışmalardır.
- Vaka-kontrol tasarımı özellikle nadir görülen sonuçlar için veya uzun takip gerektiren durumlarda pratiktir; ancak veriler geriye dönük toplandığından bellek yanlılığı gibi sistematik hatalara açık olabilir. Ayrıca örneklem seçiminin temsilî olmaması halinde genellenebilirlik kısıtlıdır[11].
- Kesitsel (tanımlayıcı) çalışmalar: Belirli bir zamanda (genellikle araştırmanın yapıldığı dönemde) bir popülasyon veya örneklemde eşzamanlı olarak maruziyet ve sonuç durumunun ölçüldüğü çalışmalardır. Bu tasarım, neden ve sonuçun zaman ilişkisini kurmaya elverişli olmadığı için nedensellik iddiasında bulunamaz, ancak popülasyonun genel durumunu anlamada ve hipotez geliştirmede faydalıdır.
Vaka Raporları ve Olgu
Sunumları
Vaka raporları (olgu sunumları), tek bir hastanın veya çok az sayıda olgunun klinik deneyimini ayrıntılı biçimde anlatan, tanımlayıcı nitelikte yayınlardır. Genellikle alışılmadık veya yeni gözlemlenen bir durumu belgelemek, hipotez oluşturmak ya da literatürde ilk kez tanımlanan bir olguyu raporlamak amacıyla yazılırlar.
Vaka raporları herhangi bir kontrol grubu veya sistematik karşılaştırma içermediğinden, kanıt düzeyi oldukça düşüktür; bu tür bilgiler piramidin alt basamaklarında yer alır[14].
Hatta Oxford kanıt düzeyi sınıflamasında vaka raporları ve olgu serileri, dördüncü düzey kanıt olarak belirtilmekte; yalnızca uzman görüşü gibi sistematik incelemeden geçmemiş kaynaklar daha alt düzeyde sayılmaktadır[14].
Örneğin, okuryazarlık düzeyi son derece düşük bir hastanın tıbbi talimatları yanlış anlaması sonucu yaşanan ciddi bir durum veya başarılı bir iletişim müdahalesiyle okuryazarlık engelinin aşıldığı bir nadir vaka, olgu sunumu olarak yayımlanabilir.
Yine de, tek bir vakanın deneyimine
dayanan bulgular genellenemez ve kanıt sağlama gücü sınırlıdır. Vaka
raporlarına genellikle alan yazında yeni bir olgunun tanımlanması, sıra dışı
bir etkinin bildirilmesi veya daha ileri araştırmalara ilham verme amacıyla
başvurulur. Akademik pratikte, vaka raporları güçlü bir kanıt olarak değil, öyküsel
kanıt veya "anektodal" bilgi olarak değerlendirilir; bu nedenle
sağlık okuryazarlığı gibi alanlarda politika veya geniş uygulama önerileri için
tek başlarına yeterli temel oluşturmazlar. Ancak nadir durumları fark etme ve
literatürde tartışma başlatma açısından değerleri vardır.
Hayvan (Deneysel) Çalışmaları
Hayvan çalışmaları (ve bunlara dahil edilebilecek hücre kültürü veya laboratuvar deneyleri), insanlar yerine deney hayvanları veya in vitro sistemler üzerinde gerçekleştirilen temel araştırmalardır. Bu çalışmalar, biyomedikal mekanizmaları anlamak veya hipotez oluşturmak için kritik olmakla birlikte, insan popülasyonuna doğrudan genellenebilirlikleri sınırlı olduğu için klinik kanıt hiyerarşisinde alt sıralarda yer alır.
Kanıt piramidinde hayvan ve laboratuvar deneyleri, genellikle en alt basamakta, uzman görüşleriyle benzer düzeyde anılır; metodolojik olarak kontrollü olabilseler de insanlar üzerindeki etkileri dolaylı yoldan çıkarılabilir[2][15].
Hayvan çalışmaları daha çok bir hipotezin insanlarda denenebilir olup olmadığını öngörmek veya biyolojik bir mekanizmayı anlamak için yapılır. Elbette, genel kanıt düzeyleri yaklaşımını tam anlamak için bu çalışmaların piramitteki yeri belirtilir:
En alt düzeyde olup, bulguları
insanlar üzerindeki klinik araştırmalarla teyit edilmedikçe güçlü kanıt
sayılmazlar[15]. Sonuç olarak, sağlık
okuryazarlığı konulu bir soruya yanıt ararken hayvan deneyleri neredeyse hiçbir
zaman tercih edilmez; ancak bütünsel kanıt ekosisteminin bir parçası olarak
temel bilim bilgisini sağlarlar.
Uzman Görüşleri ve
Konsensus Raporları
Uzman görüşü, belirli bir konuda yetkin akademisyen veya klinisyenlerin deneyim ve birikimlerine dayanarak yaptıkları yorumlar, öneriler veya çıkarımlardır.
Bu kategoriye, hakemli literatürde yer alan editöryel yazılar, yorum makaleleri veya resmi konsensus bildirgeleri de girer. Uzman görüşleri, sistematik bir araştırma verisine değil, uzmanın bilgi birikimine dayandığı için kanıt hiyerarşisinde en alt düzey olarak kabul edilir[15].
Uluslararası kanıt düzeyi sınıflamalarında (örneğin Oxford seviyeleri), en düşük seviye genellikle “5. düzey kanıt” olup, bu düzeyde bilimsel yönteme dayanmayan veya sistematik incelemeden geçmemiş kanaatler, görüş yazıları ve benzeri kaynaklar bulunur[14].
Bu, bir araştırma sorusuna dair somut veri olmadığı ya da mevcut verilerin çelişkili olduğu durumlarda uzmanların köprü görevi görerek yorum sağlaması anlamına gelir.
Uzman görüşleri, pratik rehberlik sağlama ve yeni hipotezler önerme açısından değer taşır; özellikle literatürün henüz gelişmediği konularda boşlukları doldurur. Ancak bu tür görüşler bilimsel kanıt yerine geçmez; dolayısıyla, kanıta dayalı uygulamalarda doğrudan referans alınmaları sakıncalı olabilir. Akademik üslupta, uzman görüşleri genellikle “zayıf kanıt” olarak nitelendirilir ve mümkünse daha üst düzey kanıtlarla desteklenmeleri beklenir[16].
Kanıt
Kaynaklarının Seçilmesi
Uluslararası kabul görmüş kanıt düzeyleri yaklaşımına göre, bilimsel soruları yanıtlamak için mevcut en güçlü kanıt kaynağına başvurmak temel ilkedir[1].
Bu nedenle sağlık okuryazarlığı alanında da araştırmacılar ve uygulayıcılar, olanaklar elverdiğinde en üst basamaktaki kaynaklardan (sistematik derleme ve meta-analizler, iyi tasarlanmış RCT’ler) yararlanmalıdır.
bir politikanın bilimsel temelini oluştururken mümkünse meta-analizlerden veya en azından kohort gibi güçlü gözlemsel çalışmalardan destek aranmalıdır.
Orta düzey kanıtlar (kohort, vaka-kontrol gibi) genellikle neden-sonuç ilişkisini makul güvenilirlikle gösterebildikleri için, RCT’nin pratik olmadığı durumlarda ikame olarak kullanılabilir. Özellikle sağlık okuryazarlığı gibi sosyal boyutu olan konularda, geniş popülasyon verileri ve saha çalışmaları değerli bilgiler sunar; ancak bu bilgiler korelasyon düzeyinde olup, politika değişikliklerine gitmeden önce daha güçlü araştırmalarla teyit edilmelidir.
En alt düzeydeki kanıtlar (vaka raporları, hayvan deneyleri, uzman görüşleri) ise dikkatle ele alınmalıdır. Bu tür kaynaklara, yenilikçi fikirlerin ilk sinyali olabilecekleri için tamamen kayıtsız kalınmaz, fakat bunlardan elde edilen bilgiler üzerine doğrudan geniş kapsamlı kararlar inşa edilmez[16].
Sonuç olarak, sağlık okuryazarlığı araştırmalarında hangi durumda hangi kaynağa başvurulacağı, araştırma sorusunun niteliğine ve mevcut kanıt birikimine göre belirlenir:
·
Bir
müdahalenin etkinliği veya bir değişkenin nedensel etkisi sorgulanıyorsa en ideali
RCT, onun sentezleri olan sistematik derleme/meta-analizlerdir.
·
Popülasyon
düzeyinde bir durumun dağılımı veya ilişkileri inceleniyorsa geniş
örneklemli kesitsel veya kohort çalışmalar uygun olacaktır.
·
Literatürde
belirsizlik söz konusuysa veya mevcut çalışmalar tutarsız sonuçlar veriyorsa, sistematik derleme bu
durumu netleştirmeye yardımcı olur.
·
Nadir
veya yeni gözlenen bir olgu söz konusuysa vaka
raporları yayımlanabilir, fakat bunlar hipotez oluşturma aşamasının ötesine
geçmez.
·
Elimizde
veri yoksa ve hemen karar vermek
gereken pratik bir sorun varsa, geçici olarak uzman görüşlerine danışılabilir,
ancak bunların geçerliliği en kısa zamanda bilimsel araştırmalarla
sınanmalıdır.
Bu hiyerarşik yaklaşım, sağlık okuryazarlığı da dahil olmak üzere tüm sağlık bilimleri alanlarında kanıta dayalı karar verme süreçlerinin temelini oluşturur.
Her bir araştırma türü, kendi metodolojik gücü oranında sorularımıza yanıt verir ve birlikte ele alındığında kapsamlı bir kanıt tablosu çizer.
Dolayısıyla, araştırmacılar için önemli olan, hangi durumda hangi kanıt kaynağının en anlamlı ve güvenilir olduğunu değerlendirebilmek ve çalışmalarını bu doğrultuda planlamaktır.
Unutulmamalıdır ki, her bilimsel çalışma aynı açıklayıcılıkta veya güvende değildir[16]; bu nedenle en güçlü kanıtlara öncelik vermek, sağlık okuryazarlığı alanında daha sağlam ve güvenilir sonuçlara ulaşmanın anahtarıdır.
[1] [16] Sağlıkla ilgili anekdotal
aktarımlara güvenebilir miyiz? - Teyit
https://teyit.org/teyitpedia/saglik-alaninda-anekdotal-aktarimlara-guvenebilir-miyiz
[2] meta-analyses - Türkçe
çeviri - örnekler İngilizce | Reverso Context
https://context.reverso.net/%C3%A7eviri/ingilizce-t%C3%BCrk%C3%A7e/meta-analyses
[3] [6] [8] [10] [11] [12] [15] [17] [18] Kemal ŞAHİN |
Akademik Hayat » Kanıt Piramidi
https://kemalsahin.com/kanit-piramidi/
[4] dergipark.org.tr
https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/1430853
[5] Low Health Literacy and
Health Outcomes: An Updated Systematic ...
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/0003-4819-155-2-201107190-00005
[7] Health literacy
interventions and health literacy-related outcomes for older adults: a
systematic review | BMC Health Services Research | Full Text
https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-025-12457-7
[9] Health Literacy
Interventions and Outcomes: An Updated Systematic Review
https://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/literacy/literacyup.pdf
[13] Low Health Literacy and
Health Outcomes: An Updated Systematic ...
[14] [PDF] Meta-Analysis Steps
and Reporting - ResearchGate